РАЗРЕШЕНИЕ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ (АВАРИЙНЫХ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ) (НЕНУЖНОЕ ЗАЧЕРКНУТЬ) N _____ от _____ | |||||||||||||
Заказчик | |||||||||||||
Адрес организации | |||||||||||||
тел. | |||||||||||||
Подрядчик | |||||||||||||
Адрес организации, производящей работы | |||||||||||||
тел. | |||||||||||||
Ф.И.О., должность производителя работ | |||||||||||||
тел. | |||||||||||||
Организация-проектировщик (при наличии) | |||||||||||||
Наименование проектной документации (шифр) (при наличии) | |||||||||||||
Адрес работ: | Округ | Улица | |||||||||||
от | до | ||||||||||||
N дома | Уточнение | ||||||||||||
Вид работ | |||||||||||||
Вид вскрываемого/проектируемого покрова (кв. м) | |||||||||||||
Тротуар | Проезжая часть | Озеленение | Грунт | ||||||||||
Иное | |||||||||||||
Ограничение движения транспорта и пешеходов: | |||||||||||||
Срок работ | с "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г. | ||||||||||||
Срок восстановления нарушенного благоустройства до "___" ____________ 20__ г. Восстановить и сдать нарушенное благоустройство в полном объеме. Предъявить территорию представителю__________________________________ Талон к разрешению на осуществление земляных работ сдать в комитет градостроительства и территориального развития администрации города Мурманска. | |||||||||||||
(должность уполномоченного лица органа осуществляющего выдачу разрешения на осуществление земляных работ) М.П. | подпись | (расшифровка подписи) | |||||||||||
Линия отреза талона к разрешению на осуществление земляных работ | |||||||||||||
Талон к разрешению на осуществление земляных работ (аварийных земляных работ) (ненужное зачеркнуть) N _____ от _____ | |||||||||||||
Заказчик | тел. | ||||||||||||
Адрес производства работ | |||||||||||||
Вид работ | |||||||||||||
Нарушенное благоустройство восстановлено: | |||||||||||||
(подпись, печать должностного лица, принявшего восстановленное благоустройство) | |||||||||||||
Срок осуществления земляных работ (аварийных земляных работ) продлен до "___" ____________ 20__ г. | |||||||||||||
(должность уполномоченного лица органа, осуществляющего выдачу разрешения на осуществление земляных работ) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||
"___" ____________ 20__ г. М.П. | |||||||||||||
Срок восстановления нарушенного благоустройства продлен до "___" ____________ 20__ г. | |||||||||||||
(должность уполномоченного лица органа, осуществляющего выдачу разрешения на осуществление земляных работ) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||
"___" ____________ 20__ г. М.П. | |||||||||||||