Председателю комитета градостроительства и территориального развития администрации города Мурманска | ||||||||||||||
от | , | |||||||||||||
(для физических лиц: Ф.И.О., наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан, дата выдачи, адрес места регистрации, тел., для юридических лиц: наименование юридического лица, должность, Ф.И.О. полностью руководителя, ИНН, ОГРН, юридический адрес, тел.) действующего от имени | ||||||||||||||
(Ф.И.О. или наименование заявителя) на основании | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
(указываются данные документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||||||
зарегистрирован по адресу: | ||||||||||||||
контактный телефон: | ||||||||||||||
Заявление на выдачу разрешения на осуществление земляных работ (аварийных земляных работ) | ||||||||||||||
Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ (аварийных (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||
земляных работ) по | ||||||||||||||
(наименование вида работ, наименование линейного объекта) | ||||||||||||||
по адресу | ||||||||||||||
(местонахождение) | ||||||||||||||
по проекту | ||||||||||||||
(при наличии проекта - полное его название в соответствии с проектной документацией, шифр проекта) | ||||||||||||||
Одновременно ставлю Вас в известность, что: 1. Работы будут производиться подрядной организацией | ||||||||||||||
(наименование подрядной организации, почтовый адрес, телефон, | ||||||||||||||
Ф.И.О., должность производителя работ, телефон) | ||||||||||||||
2. Организация-проектировщик | ||||||||||||||
(при наличии - наименование организации) | ||||||||||||||
3. Срок осуществления работ: | с "___" ____________ 20__ г. | |||||||||||||
по "___" ____________ 20__ г. | ||||||||||||||
Срок восстановления благоустройства до "___" ____________ 20__ г. | ||||||||||||||
4. Вид и площадь вскрываемого покрова (кв. м) | ||||||||||||||
Тротуар | ||||||||||||||
Проезжая часть | ||||||||||||||
Озеленение | ||||||||||||||
Грунт | ||||||||||||||
Иное | ||||||||||||||
5. Постановление администрации города Мурманска об организации дорожного движения от _________ N ______. 6. Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить: | ||||||||||||||
(нужное отметить V) | ||||||||||||||
лично в Комитете | ||||||||||||||
отправить по почте заказным письмом с уведомлением о вручении на адрес: | ||||||||||||||
Решение о пределах использования земельного участка, в том числе благоустройстве земельного участка, на котором расположен многоквартирный дом и который относится к общему имуществу собственников помещений в многоквартирном доме, в том числе о размещении, об обслуживании и эксплуатации элементов озеленения и благоустройства на указанном земельном участке (ч. 2, 2.1 ст. 44 Жилищного кодекса Российской Федерации) принято | ||||||||||||||
(полные реквизиты протокола общего собрания собственников помещений многоквартирного дома) | ||||||||||||||
. | ||||||||||||||
Настоящим заявлением подтверждаю, что мною получены согласования третьих лиц, чьи права могут воспрепятствовать и (или) ограничивать осуществление указанных в заявлении земляных работ (аварийных земляных работ) на основе представленной документации. | ||||||||||||||
Я, | , принимаю на себя | |||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||
ответственность за достоверность указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему документах сведений. Настоящим даю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в данном заявлении и предоставленных мною в документах, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), уничтожение персональных данных, с использованием средств автоматизации или без использования таковых в целях получения разрешения на осуществление земляных работ. | ||||||||||||||
ЗАКАЗЧИК (ЗАСТРОЙЩИК) | ||||||||||||||
(должность руководителя заявителя) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||
"___" ____________ 20__ г. | ||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||