О внесении изменений в постановление правительства Воронежской области от 07.02.2018 N 106

В департамент аграрной политики

Воронежской области

Заявка на участие в отборе

___________________________________________________________

(наименование участника отбора, ИНН)

В соответствии с Порядком предоставления субсидий из областного бюджета сельскохозяйственным товаропроизводителям (за исключением граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, и сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативов) на возмещение части затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования в области растениеводства, и (или) животноводства, и (или) товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), утвержденным постановлением правительства Воронежской области от 07.02.2018 N 106 (далее - Порядок), прошу предоставить Субсидию и перечислить по указанным реквизитам:

Реквизиты страховой организации:

1. _________________________________________________________

(наименование страховой организации)

2. ИНН _____________________________________________________

3. Р/с _____________________________________________________

4. КПП _____________________________________________________

5. Наименование банка ______________________________________

6. БИК _____________________________________________________

7. Корр/счет _______________________________________________

Договор страхования N ___________ от ________ 20___ года.

Способ получения уведомления о принятом решении (в случае подачи заявки на бумажном носителе), о заключении дополнительного соглашения:

на адрес электронной почты (адрес почты) _____________________

по телефону (телефон/факс) _________________________________

через личный кабинет

Подтверждаю, что _________________________________________________

(наименование, ИНН участника отбора)

соответствует требованиям, установленным пунктом 4 Порядка.

Даю согласие на осуществление в отношении

_____________________________________________________________________

(полное наименование участника отбора)

проверки департаментом аграрной политики Воронежской области соблюдения условий и порядка предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также на проведение проверки органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора предложении (заявке), иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором, а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

Опись прилагаемых документов

N п/п

Наименование документа

Количество документов

Количество листов

1

2

...

Итого

Руководитель участника отбора

(или лицо, им уполномоченное)

_______________

(подпись)

____________________

(расшифровка подписи)

МП (при наличии)

Дата ______________________"