(Форма)
В министерство
экономического развития
Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(в соответствии с пунктом 2.5.1 подраздела 2.5
раздела 2 Административного регламента)
Регистрационный номер ________________________ от "__" _______ 20 __ г.
(заполняется лицензирующим органом)
Соискатель лицензии - _________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество
(последнее - при наличии) ИП)
___________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Адрес: ________________________________________________________________
(адрес нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/ факс: ____________________ электронная почта _________________
ОГРН/ ОГРНИП __________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании