(Форма)
В министерство
экономического развития
Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
(в соответствии с пунктами 2.5.3 и 2.5.4 подраздела 2.5
раздела 2 Административного регламента)
Регистрационный номер _______________________ от "__" ________ 20 __ г.
(заполняется лицензирующим органом)
Лицензиат <далее указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике>: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес: ________________________________________________________________
(адрес нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/ факс: ____________________ электронная почта _________________
ОГРН/ ОГРНИП __________________________________________________________