Республика Татарстан
____________________
(район, город)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
на ____________________________________________________________________
(наименование ведомственного знака отличия в труде Министерства
промышленности и торговли Республики Татарстан)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
(заполняется по паспорту на русском языке)
2. Должность и место работы, службы _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указать точное наименование должности, места работы, службы и
структурного подразделения)
___________________________________________________________________________
3. Пол ______________ 4. Дата и место рождения ____________________________
___________________________________________________________________________
5. Какими государственными наградами награжден(а), дата награждения _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Другие виды поощрений, награждений _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Домашний адрес, контактный телефон _____________________________________