Директору департамента по делам

                                     коренных малочисленных народов Севера

                                     Ямало-Ненецкого автономного округа

                                     ______________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         на участие в конкурсе на присуждение гранта малым формам

           хозяйствования коренных малочисленных народов Севера,

        занимающимся видами традиционной хозяйственной деятельности

    от ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (полное наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы

                               организации)

в лице ___________________________________________________________________,

действующего на основании ________________________________________________.

    1. В соответствии с Положением о размерах и порядке присуждения грантов

малым   формам   хозяйствования   коренных  малочисленных  народов  Севера,

занимающимся  видами  традиционной хозяйственной деятельности, утвержденным

постановлением   Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от 14

сентября  2012  года  N  765-П (далее - Положение), прошу принять настоящую

заявку на участие в конкурсе.

    2. Наименование бизнес-проекта: _______________________________________

__________________________________________________________________________.

                   (указать наименование бизнес-проекта)

    3. Срок реализации бизнес-проекта составляет __________________________

                                               (указать количество месяцев)

со дня получения гранта.

    4.    Внебюджетные    источники    софинансирования    для   реализации

бизнес-проекта (указывается один из нижеприведенных вариантов):

    а) существуют (объем финансирования _____________________________ руб.,

источник финансирования _________________________________________________);

    б) отсутствуют.

    5.  С  целями,  условиями,  порядком  предоставления и возврата гранта,

установленными Положением, согласен(а).

    6. Подтверждаю, что на дату окончания приема заявок:

    -  отсутствует  неисполненная  обязанность  по  уплате налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов  и  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

    -  отсутствует просроченная задолженность по возврату в окружной бюджет

субсидий, бюджетных инвестиций (для юридических лиц), предоставленных в том

числе   в   соответствии   с  иными  нормативными  правовыми  актами,  иная

просроченная  (неурегулированная)  задолженность по денежным обязательствам

перед окружным бюджетом;

    -  не нахожусь в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в

форме  присоединения к соискателю другого юридического лица), ликвидации, в

отношении него не введена процедура банкротства, деятельность соискателя не

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской

Федерации/не    прекратил    деятельность    в   качестве   индивидуального

предпринимателя;

    -  не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом, российским юридическим

лицом,  в  уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных

юридических  лиц,  местом  регистрации  которых  является  государство  или

территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством финансов Российской

Федерации   перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный

налоговый  режим  налогообложения  и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления  информации  при  проведении  финансовых  операций (офшорные

зоны), в совокупности превышает 50%;

    -   не   получаю  средства  из  окружного  бюджета  на  основании  иных

нормативных  правовых  актов  Ямало-Ненецкого  автономного  округа на цели,

указанные в пункте 1.2 Положения;

    - зарегистрирован на территории Ямало-Ненецкого автономного округа.

    7. Даю согласие:

    -  на осуществление уточнения сведений при проведении проверки (сверки)

с  данными  различных  органов государственной власти, иных государственных

органов,   органов   местного   самоуправления,  а  также  юридических  лиц

независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности;

    -  на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети

Интернет  информации  о  соискателе  как об участнике конкурса на получение

гранта,  о  подаваемой  заявке  на  участие  в  конкурсе, иной информации о

соискателе, связанной с соответствующим конкурсом.

    8.   Достоверность   сведений,   указанных  в  настоящем  заявлении,  и

представленных документов подтверждаю.

    9.   Дополнительно   к  заявлению  прилагается  согласие  на  обработку

персональных  данных  по  форме согласно приложению N 1 к заявлению (только

для  индивидуальных  предпринимателей) и согласие на обработку персональных

данных,  разрешенных  субъектом персональных данных для распространения, по

форме  согласно  приложению  N  2  к  заявлению  (только для индивидуальных

предпринимателей).

Приложение на _____ л. в _____ экз.

Дата подачи заявления "___" __________ 20___ г. ___________/______________/

                                                 (подпись)     (Ф.И.О.)

                                         МП (при наличии)

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

    документ, удостоверяющий личность: ___________________________________,

                                          (наименование, серия и номер,