(форма)
Заявитель:
_____________________________
ФИО; документ, удостоверяющий личность
Представитель заявителя:
_____________________________
ФИО; документ, удостоверяющий личность
Контактные данные заявителя
(представителя заявителя):
Адрес: ______________________
Тел.: ________________________
Эл. почта: ___________________
N ______________
Принято _________________________
(дата принятия заявления)
______________________________________________________________
наименование органа, уполномоченного на предоставление
государственной услуги
ЗАЯВЛЕНИЕ об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документах, выданных по результатам предоставления государственной услуги
_______________________
(дата подачи заявления)
Прошу исправить допущенную опечатку/ошибку в
_______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа)
от __________________________________ N ___________________________________
Сведения о заявителе | |
Имя | |
Фамилия | |
Отчество | |
Вид документа, удостоверяющего личность | |
Серия документа, удостоверяющего личность | |
Номер документа, удостоверяющего личность | |
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | |
Кем выдан документ, удостоверяющий личность | |
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность | |
Контактный телефон | |
Электронная почта | |
Адрес регистрации | |
Адрес фактического проживания | |
Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае обращения для предоставления государственной услуги представителем заявителя) | |
Имя | |
Фамилия | |
Отчество | |
Вид документа, удостоверяющего личность | |
Серия документа, удостоверяющего личность | |
Номер документа, удостоверяющего личность | |
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | |
Кем выдан документ, удостоверяющий личность | |
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность | |
Контактный телефон | |
Электронная почта | |
Документ, подтверждающий полномочия представителя | |
Характер опечатки/ошибки и место ее расположения | |
Необходимость исправления опечатки/ошибки обусловлена следующими обстоятельствами | |
Документы, свидетельствующие о наличии технической ошибки и содержащие правильные данные, а также экземпляр договора, содержащий опечатки/ошибки от _________________ N ______________ прилагаю.
О принятом решении прошу проинформировать меня
__________________________________________________________________________.
(указать способ уведомления заявителя)
____________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)