(форма)
Заявитель:
_____________________________
ФИО; документ, удостоверяющий личность
Представитель заявителя:
_____________________________
ФИО; документ, удостоверяющий личность
Контактные данные заявителя
(представителя заявителя):
Адрес: ______________________
Тел.: ________________________
Эл. почта: ___________________
N ______________
Принято _________________________
(дата принятия заявления)
______________________________________________________________
наименование органа, уполномоченного на предоставление
государственной услуги
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликатов или заверенных копий документов, выданного по результатам государственной услуги
_______________________
(дата подачи заявления)
Прошу выдать
___________________________________________________________________________
(дубликат/заверенную копию)
Следующих документов, выданных по результатам предоставления
государственной услуги ____________________________________________________
(наименование документа)
от ___________________________________ N __________________________________
Сведения о заявителе | |
Имя | |
Фамилия | |
Отчество | |
Вид документа, удостоверяющего личность | |
Серия документа, удостоверяющего личность | |
Номер документа, удостоверяющего личность | |
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | |
Кем выдан документ, удостоверяющий личность | |
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность | |
Контактный телефон | |
Электронная почта | |
Адрес регистрации | |
Адрес фактического проживания | |
Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае обращения для предоставления государственной услуги представителем заявителя) | |
Имя | |
Фамилия | |
Отчество | |
Вид документа, удостоверяющего личность | |
Серия документа, удостоверяющего личность | |
Номер документа, удостоверяющего личность | |
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | |
Кем выдан документ, удостоверяющий личность | |
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность | |
Контактный телефон | |
Электронная почта | |
Документ, подтверждающий полномочия представителя | |
В связи с чем необходимо выдать дубликат или заверенную копию документа(ов) | |
Указать причину | |
<*> Испорченный экземпляр
документа ______________________________________________
(наименование документа)
от _________________ N ______________