Руководителю ____________________________ _________________________________________ (наименование краевой государственной профессиональной образовательной организации, расположенной на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района) _________________________________________ (инициалы, фамилия руководителя) _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) обучающегося/родителя (иного законного представителя) обучающегося/представителя по доверенности) <1> | |
Заявление о выплате ежемесячной денежной компенсации взамен предоставления бесплатного питания | |
1. Сведения об обучающемся: __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая была при рождении (в случае изменения фамилии) __________________________________________________________________________ (дата рождения) __________________________________________________________________________ (место рождения) __________________________________________________________________________ (пол) __________________________________________________________________________ (гражданство) __________________________________________________________________________ (адрес постоянного места жительства, номер телефона) __________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, __________________________________________________________________________ серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа) Справка о наличии у обучающегося хронического заболевания, при котором по медицинским показаниям обучающемуся требуется специальное (диетическое) питание, выдана __________________________________________________________. ______________________________________________________________________ <2> (наименование и адрес места нахождения медицинской организации) | |
2. Сведения о родителе (ином законном представителе) обучающегося: <3> __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________________________________________________________ (адрес постоянного места жительства, номер телефона) __________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа; наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (за исключением родителя) обучающегося по представлению интересов обучающегося, и его реквизиты) | |
3. Сведения о представителе по доверенности: <4> __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________________________________________________________ (адрес постоянного места жительства, номер телефона) __________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа, реквизиты доверенности) | |
4. Прошу предоставить обучающемуся ежемесячную денежную компенсацию взамен предоставления бесплатного питания (далее - компенсация) путем перечисления денежных средств (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов): | |
через отделение почтовой связи: ________________________________________ | |
на счет, открытый в кредитной организации по следующим реквизитам _____________________________________________________________________ |
5. Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к рассмотрению заявления с приложенными к нему документами, представленных в электронной форме, по результатам проверки действительности усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить по адресу электронной почты: ______________________________________________________________________. <5> 6. Уведомление о принятом решении о выплате компенсации или об отказе в выплате компенсации прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов): |
по почтовому адресу: ___________________________________________________ | |
на адрес электронной почты: ____________________________________________ |
7. К заявлению прилагаю следующие документы: <6> 1) _____________________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________________; 4) _____________________________________________________________________; 5) _____________________________________________________________________; 6) _____________________________________________________________________; 7) _____________________________________________________________________; 8) _____________________________________________________________________. |
8. Информация об открытии Пенсионным фондом Российской Федерации обучающемуся индивидуального лицевого счета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов): |
в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ___________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета) | |
в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет |
9. Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) обучающегося) | ||||||||||
руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах, представленных с настоящим заявлением. <7> | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи/ФИО) | ||||||||
________________
<1> Согласно пункту 4 Порядка и размера предоставления ежемесячной денежной компенсации взамен предоставления бесплатного питания обучающимся по очной форме обучения в краевых государственных профессиональных образовательных организациях, расположенных на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района, из семей со среднедушевым доходом ниже величины прожиточного минимума, установленного для соответствующей группы территорий Красноярского края на душу населения, страдающим хроническими заболеваниями, при которых по медицинским показаниям требуется специальное (диетическое) питание, утвержденных Постановлением Правительства Красноярского края от 07.04.2009 N 170-п (далее - Порядок), с заявлением вправе обратиться обучающийся, достигший совершеннолетия или приобретший полную дееспособность до достижения совершеннолетия, один из родителей (иных законных представителей) обучающегося (если обучающийся не является полностью дееспособным), либо представитель обучающегося или одного из родителей (иных законных представителей) обучающегося, действующий на основании доверенности.
<2> Заполняется в случае непредставления по собственной инициативе справки о наличии у обучающегося хронического заболевания, при котором по медицинским показаниям обучающемуся требуется специальное (диетическое) питание, выданной медицинской организацией, расположенной на территории Красноярского края и подведомственной федеральному органу исполнительной власти или исполнительному органу государственной власти Красноярского края.
<3> Пункт 2 заполняется в случае представления заявления родителем (иным законным представителем) обучающегося или его представителем по доверенности.