Руководителю ____________________________ _________________________________________ (наименование профессиональной образовательной организации, образовательной организации высшего образования, расположенной на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района/исполнительно-распорядительного органа местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района) _________________________________________ (инициалы, фамилия руководителя) _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) обучающегося/родителя (иного законного представителя) обучающегося/представителя по доверенности) <1> | |
Заявление об оплате проезда к месту жительства и обратно к месту учебы один раз в год | |
1. Сведения об обучающемся: __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая была при рождении (в случае изменения фамилии) __________________________________________________________________________ (дата рождения) __________________________________________________________________________ (место рождения) __________________________________________________________________________ (пол) __________________________________________________________________________ (гражданство) __________________________________________________________________________ (адрес постоянного места жительства, номер телефона) __________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, __________________________________________________________________________ серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа) ______________________________________________________________________ <2> (наименование профессиональной образовательной организации/образовательной организации высшего образования, находящейся за пределами Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района) | |
2. Сведения о родителе (ином законном представителе) обучающегося: <3> __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________________________________________________________ (адрес постоянного места жительства, номер телефона) __________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа; наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (за исключением родителя) обучающегося по представлению интересов обучающегося, и его реквизиты) | |
3. Сведения о представителе по доверенности: <4> __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________________________________________________________ (адрес постоянного места жительства, номер телефона) __________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа, реквизиты доверенности) | |
4. Прошу произвести оплату проезда обучающегося к месту жительства и обратно к месту учебы путем перечисления денежных средств (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов): | |
через отделение почтовой связи: _________________________________________ | |
на счет, открытый в кредитной организации по следующим реквизитам _____________________________________________________________________ |
5. Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к рассмотрению заявления с приложенными к нему документами, представленных в электронной форме, по результатам проверки действительности усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить по адресу электронной почты: ______________________________________________________________________. <5> 6. Уведомление о принятом решении о предоставлении оплаты проезда или об отказе в предоставлении оплаты проезда к месту жительства и обратно к месту учебы прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов): |
по почтовому адресу: ___________________________________________________ | |
на адрес электронной почты: ____________________________________________ |
7. К заявлению прилагаю следующие документы: <6> 1) _____________________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________________; 4) _____________________________________________________________________; 5) _____________________________________________________________________; 6) _____________________________________________________________________; 7) _____________________________________________________________________; 8) _____________________________________________________________________; 9) _____________________________________________________________________. |
8. Информация об открытии Пенсионным фондом Российской Федерации обучающемуся индивидуального лицевого счета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов): |
в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ___________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета) | |
в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет |
9. Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) обучающегося) | ||||||||||
руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах, представленных с настоящим заявлением. <7> | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи/ФИО) | ||||||||
________________
<1> Согласно пункту 3 Порядка предоставления оплаты проезда к месту жительства и обратно к месту учебы один раз в год обучающимся профессиональных образовательных организаций и образовательных организаций высшего образования, расположенных на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района, а также за пределами Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района на территории Российской Федерации, из семей со среднедушевым доходом ниже величины прожиточного минимума, установленной для соответствующей группы территорий Красноярского края на душу населения, утвержденного Постановлением Правительства Красноярского края от 07.04.2009 N 170-п (далее - Порядок), с заявлением вправе обратиться обучающийся, достигший совершеннолетия или приобретший полную дееспособность до достижения совершеннолетия, один из родителей (иных законных представителей) обучающегося (если обучающийся не является полностью дееспособным), либо представитель обучающегося или одного из родителей (иных законных представителей) обучающегося, действующий на основании доверенности.
<2> Заполняется в случае обращения за получением оплаты проезда обучающимся профессиональной образовательной организации или образовательной организаций высшего образования, расположенной за пределами Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района на территории Российской Федерации.
<3> Пункт 2 заполняется в случае представления заявления родителем (иным законным представителем) обучающегося или его представителем по доверенности.