О внесении изменений в Постановление Правительства Красноярского края от 07.04.2009 N 170-п "Об утверждении Порядков предоставления мер социальной поддержки гражданам, проживающим в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе Красноярского края, в области образования"

Руководителю ____________________________

_________________________________________

(наименование исполнительно-распорядительного органа местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района)

_________________________________________

(инициалы, фамилия руководителя)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) обучающегося/родителя (иного законного представителя) обучающегося/представителя по доверенности <1>)

Заявление о выплате материальной помощи

для оплаты питания и проживания

1. Сведения об обучающемся:

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

фамилия, которая была при рождении (в случае изменения фамилии)

__________________________________________________________________________

(дата рождения)

__________________________________________________________________________

(место рождения)

__________________________________________________________________________

(пол)

__________________________________________________________________________

(гражданство)

__________________________________________________________________________

(адрес постоянного места жительства, номер телефона)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

__________________________________________________________________________

(наименование профессиональной образовательной организации/образовательной организации высшего образования, находящейся за пределами Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района)

2. Сведения о родителе (ином законном представителе) обучающегося <2>:

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

__________________________________________________________________________

(адрес постоянного места жительства, номер телефона)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

дата выдачи, наименование выдавшего органа; наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (за исключением родителя) обучающегося по представлению интересов обучающегося, и его реквизиты)

3. Сведения о представителе по доверенности <3>:

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

__________________________________________________________________________

(адрес постоянного места жительства, номер телефона)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

дата выдачи, наименование выдавшего органа, реквизиты доверенности)

4. Прошу выплатить обучающемуся материальную помощь для оплаты питания и проживания (далее - материальная помощь) путем перечисления денежных средств (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

через отделение почтовой связи: _________________________________________

на счет, открытый в кредитной организации, по следующим реквизитам _____________________________________________________________________

5. Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к рассмотрению заявления с приложенными к нему документами, представленными в электронной форме, по результатам проверки действительности усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить по адресу электронной почты: ________________________________________ <4>.

6. Уведомление о принятом решении о выплате материальной помощи или об отказе в выплате материальной помощи прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

по почтовому адресу: ___________________________________________________

на адрес электронной почты: ____________________________________________

7. К заявлению прилагаю следующие документы <5>:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________.

8. Информация об открытии Пенсионным фондом Российской Федерации обучающемуся индивидуального лицевого счета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ___________________________________________________

     (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)

в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет

9. Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) обучающегося)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах, представленных с настоящим заявлением <6>.

"

"

20

г.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи/ФИО)