"Приложение N 19
к Порядку
оформления и содержания документов,
обосновывающих выделение бюджетных
ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций
Форма
СОГЛАСОВАНО | УТВЕРЖДАЮ | |
Заместитель главы администрации городского округа (муниципального района) по социальным вопросам | Глава городского округа (муниципального района) | |
______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) | ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) | |
"___" ______________ 20___ МП | "___" ______________ 20___ МП |
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
______________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) | Дата рождения | Адрес проживания | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) | ||
вид документа | серия и номер | кем выдан и когда | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Итого необходимо бюджетных ассигнований | |||||||||
Руководитель исполнительного органа края в сфере здравоохранения | ___________________________ (подпись, фамилия, инициалы) МП | |
Согласовано: | ||
Руководитель территориального органа УМВД России по Хабаровскому краю | ___________________________ (подпись, фамилия, инициалы) МП" |