"Приложение N 18
к Порядку
оформления и содержания документов,
обосновывающих выделение бюджетных
ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций
Форма
Главе городского округа,
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица ______________________________
(фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом выдан,
___________________________________________________________________________
дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи: _________________________
(указать одно из: супруг
___________________________________________________________________________
(супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)
выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи: _________________________
(указать одно из:
___________________________________________________________________________
супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя