"Приложение N 17
к Порядку
оформления и содержания документов,
обосновывающих выделение бюджетных
ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций
Форма
Главе городского округа,
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом выдан,
___________________________________________________________________________
дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выплату единовременного пособия как члену семьи: __________________________
(указать одно из:
___________________________________________________________________________
супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)
___________________________________________________________________________
(супругу (супруге), указать фамилию до заключения брака,
___________________________________________________________________________
реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС,
___________________________________________________________________________
где составлена запись) (при наличии))
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего) ______________________________________________________