Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании" (с изменениями на 12 августа 2024 года)



Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Признание
гражданина нуждающимся в социальном обслуживании"


┌════════════════════════┬══════════════════════════════════════════════┬═‰

│ Корешок путевки N ____ |                                              | |

│                        |   ________________________________________   | |

│ ______________________ |      (наименование учреждения, выдавшего     | |

│       (фамилия)        |                направление)                  | |

│ ______________________ |               ПУТЕВКА N _____                | |

│         (имя)          |  для зачисления на стационарное социальное   | |

│ ______________________ |              обслуживание                    | |

│       (отчество)       |    Направляется  на стационарное  социальное | |

│                        | обслуживание в _____________________________ | |

│ Год рождения _________ | ____________________________________________ | |

│ Место регистрации ____ | гр. ________________________________________ | |

│ ______________________ | ____________________________________________ | |

│ ______________________ |                   (ФИО)                      | |

│ Место проживания _____ |                  на срок                     | |

│ ______________________ | ____________________________________________ | |

│ ______________________ | Год рождения _______________________________ | |

│ Направлен(а) в _______ | Место регистрации __________________________ | |

│ _______________________| ____________________________________________ | |

│ Паспорт (свид. о рожд.)| Группа инвалидности ________________________ | |

│ серия ______ N _______ | Получает пенсию в размере _____________ руб. | |

│                        |Путевка действительна по предъявлении паспорта| |

│                        |         (свидетельства о рождении).          | |

│  Директор организации  |                                              | |

│социального обслуживания| Срок   прибытия   в  стационарное  учреждение| |

│                        | социального обслуживания ___________________ | |

│_________ _____________ |______________________________________________| |

│(подпись) (расшифровка) | Директор организации социального обслуживания| |

│                        |            _____________ ___________________ | |