┌════════════════════════┬══════════════════════════════════════════════┬═‰
│ Корешок путевки N ____ | | |
│ | ________________________________________ | |
│ ______________________ | (наименование учреждения, выдавшего | |
│ (фамилия) | направление) | |
│ ______________________ | ПУТЕВКА N _____ | |
│ (имя) | для зачисления на стационарное социальное | |
│ ______________________ | обслуживание | |
│ (отчество) | Направляется на стационарное социальное | |
│ | обслуживание в _____________________________ | |
│ Год рождения _________ | ____________________________________________ | |
│ Место регистрации ____ | гр. ________________________________________ | |
│ ______________________ | ____________________________________________ | |
│ ______________________ | (ФИО) | |
│ Место проживания _____ | на срок | |
│ ______________________ | ____________________________________________ | |
│ ______________________ | Год рождения _______________________________ | |
│ Направлен(а) в _______ | Место регистрации __________________________ | |
│ _______________________| ____________________________________________ | |
│ Паспорт (свид. о рожд.)| Группа инвалидности ________________________ | |
│ серия ______ N _______ | Получает пенсию в размере _____________ руб. | |
│ |Путевка действительна по предъявлении паспорта| |
│ | (свидетельства о рождении). | |
│ Директор организации | | |
│социального обслуживания| Срок прибытия в стационарное учреждение| |
│ | социального обслуживания ___________________ | |
│_________ _____________ |______________________________________________| |
│(подпись) (расшифровка) | Директор организации социального обслуживания| |
│ | _____________ ___________________ | |