Направление N _____ _________________________________________________________________ (наименование учреждения, выдавшего направление) | ||||
Направляется в стационарное отделение | _____________________________________ (наименование учреждения) | |||
__________________________________________________________________________ Гр. _______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Дата рождения ______________________ и члены семьи (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) _________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Место регистрации _________________________________________________________ Место проживания _________________________________________________________ Краткое описание ТЖС _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Для социального обслуживания согласно индивидуальной программе N ___________ | ||||
Директор организации социального обслуживания | ||||
(подпись) | (расшифровка) | |||
МП | ||||