_______________________________________________ (наименование органа (поставщика социальных услуг), _______________________________________________ в который предоставляется заявление) от ____________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | ||||
________________________, (дата рождения гражданина) | ____________________, (СНИЛС гражданина) | |||
_______________________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _______________________________________________ (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) _______________________________________________, на территории Российской Федерации) _______________________________________________, (контактный телефон, e-mail (при наличии)) от _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина) _______________________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) _______________________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего личность представителя) _______________________________________________ (адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) | ||||
Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в документе, являющемся результатом предоставления государственной услуги | ||||
В тексте ________________________________________________________________ (наименование, реквизиты документа), являющегося результатом предоставления государственной услуги, по заявлению ________________________________________ от _____________ N _____________, допущена опечатка и (или) ошибка, а именно: __________________________________________________________________________ (указать, где и какая ошибка и (или) опечатка допущена) Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку без изменения содержания документа, указав следующее: __________________________________________________________________________ (указать правильный вариант) Приложение (копии документов, подтверждающих наличие опечатки и (или) ошибки в результате предоставления государственной услуги): __________________________________________________________________________ | ||||
_____________________ /_________________/ _________________________________ | ||||
(дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||