Справка медицинской организации о состоянии здоровья гражданина (для оформления на стационарное социальное обслуживание) |
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту __________________________ Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Домашний адрес ___________________________________________________________ Состояние здоровья _________________________________________________________ (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное) Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведения о перенесенных заболеваниях, наличии или отсутствии показаний к стационарному лечению). Терапевт __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Фтизиатр _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Хирург, онколог ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Окулист ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дерматолог ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Стоматолог ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Невропатолог ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Психиатр __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ЛОР-врач _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Нарколог (при наличии признаков злоупотребления алкоголем) ___________________ __________________________________________________________________________ Результаты анализов с указанием номера и даты выдачи в соответствии с требованиями Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденного постановлением Правительства Севастополя, прилагаются к медицинской карте. Заключение _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
"___" _________ 20___ г. Главный врач лечебного учреждения ____________________ |