_______________________________________________ (наименование органа (поставщика социальных услуг), _______________________________________________ в который предоставляется заявление) от ____________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | |||||
________________________, (дата рождения гражданина) | ____________________, (СНИЛС гражданина) | ||||
______________________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _______________________________________________ (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) _______________________________________________, на территории Российской Федерации) _______________________________________________, (контактный телефон, e-mail (при наличии)) от _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина) _______________________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) _______________________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего личность представителя) _______________________________________________ (адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) | |||||
Заявление об отказе в предоставлении государственной услуги | |||||
Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) отказываюсь от предоставления социальных услуг в форме (формах) социального обслуживания _____________________________________________________________. (указывается форма (формы) социального обслуживания) Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________. (согласен/не согласен) | |||||
____________ (__________________) | "___" ____________ __________ г. | ||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | дата заполнения заявления | |||