АКТ комплексной оценки условий жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании | ||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ 2. Дата, месяц, год рождения _________________________________________________ 3. Домашний адрес, телефон _________________________________________________ 4. Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) _________________________ 5. Семейное положение _____________________________________________________ 6. Наличие хронических заболеваний __________________________________________ 7. Группа инвалидности _____________________________________________________ 8. Последнее место работы ___________________________________________________ 9. Источники и размер дохода ________________________________________________ 10. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира, этаж, жилая площадь, занимаемая площадь) _______________________________________________________ 11. Наличие коммунально-бытовых удобств (теплоснабжение: печное/центральное/газовое отопление; водоснабжение: горячее/холодное; газ; канализация; лифт, ванная и т.д.) _____________________________________________ 12. Сведения о родственниках, проживающих совместно: | ||||||||||
N п/п | Статус (степень родства) | Ф.И.О. | Дата рождения | Место работы, учебы | Примечание | |||||
13. Сведения о близких родственниках, проживающих отдельно: | ||||||||||
N п/п | Статус (степень родства) | Ф.И.О. | Дата рождения | Фактическое проживание: адрес, телефон | Место работы, учебы | Примечание | ||||
14. Степень самообслуживания (полная, частичная, отсутствует) __________________ 15. Двигательная активность (передвигается в пределах: города, района, двора, квартиры, комнаты, постельный режим) _______________________________________ 16. Возможность обслуживать себя в быту (стирка, приготовление пищи, приобретение продуктов, уборка помещения, доставка воды, дров и т.д.) __________________________________________________________________________ 17. Дополнительные сведения _______________________________________________ Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном порядке и соответствуют действительности. | ||||||||||
Подпись гражданина ____________________ | ______________________________ (расшифровка подписи) | |||||||||
18. Заключение: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Должности и подписи лиц, проводивших обследование: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||||||||||
Дата составления акта "____" ________________ 20____ г. | ||||||||||