ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ
Направление на медицинскую реабилитацию в __________________________________________________________________ для пациентов соматического профиля, в том числе после COVID-19 |
Название направляющего медицинского учреждения | |||||
ФИО пациента | |||||
Дата рождения (возраст, полных лет) | Инвалидность | Место работы: | |||
Адрес регистрации | |||||
Страховой полис ОМС | Компания: Номер: | ||||
Врач направляющий (подчеркнуть) Ф.И.О. | Травматолог-ортопед, невролог, ревматолог, хирург, терапевт, ВОП | ||||
Контакт для связи с учреждением | Тел: Эл. почта: | ||||
Диагноз основного и сопутствующего заболеваний | Основной: | ||||
Сопутствующий: | |||||
Результаты обследования: | |||||
Общий анализ крови Дата: | Эр. - Лей. - Тромб. - | Гр. - Мон. - Лимф. - | Гемог. - СОЭ - ЦП - | ||
Общий анализ мочи Дата: | Цвет - Уд. вес. - Бактер. - | Прозр. - pH - Соли - | Белок - Эр. - Лей. - | ||
Коагулограмма Дата: | Фибрин - Фибриноген - | ПТИ - АПЧВ - | |||
Биохимический анализ крови Дата: | Трансаминазы: АЛТ - | ACT - | ЦРБ - Креатинин - | ||
общий белок - | |||||
Флюорография ОКГ . Дата: | Заключение: | ||||
Электрокардиограмма. Дата: | Заключение: | ||||
Заключение терапевта. Дата: | Заключение: | ||||
Заключение гинеколога.. Дата: | Заключение: | ||||
Дополнительные исследования и консультации специалистов: Заключение: МРТ. КТ, R-rp.. УЗИ, ЭНМГ и др. | |||||
Объективный статус на момент направления на реабилитацию: | Состояние на момент осмотра: ЖАЛОБЫ: Объективно: АД: в покое ________, после нагрузки ________ Пульс: в покое ________, после нагрузки ________ ЧДД: в покое ________, после нагрузки ________ Сатурация: в покое ________, после нагрузки ________ Экскурсия грудной клетки: в покое ________, после нагрузки ________ ФВД (функция внешнего дыхания): в покое ________, после нагрузки ________ | ||||
Краткий анамнез заболевания, лечения и его результаты: | |||||
Сведения об экспертизе временной нетрудоспособности | На листке нетрудоспособности с: __________, всего дней ___ По данному заболеванию л/н не выдавался. Не нуждается | ||||
Председатель ВК | ||
Члены ВК | М.П. | |
Для связи с нами: | ||
Направление на медицинскую реабилитацию в __________________________________________________________________ для пациентов травматолого-ортопедического и неврологического профиля |
Направляющее медицинское учреждение | |||||
ФИО пациента | |||||
Дата рождения (возраст, полных лет) | Инвалидность | Место работы: | |||
Адрес регистрации | |||||
Страховой полис ОМС | Компания: Номер: | ||||
Врач направляющий (подчеркнуть) Ф.И.О. | Травматолог-ортопед, невролог, ревматолог, хирург, терапевт, ВОП | ||||
Контакт для связи с учреждением | Тел: Эл. почта: | ||||
Диагноз основного и сопутствующего заболеваний | Основной: | ||||
Сопутствующий: | |||||
Результаты обследования: | |||||
Общий анализ крови Дата: | Эр. - Лей. - Тромб. - | Гр. - Мон. - Лимф. - | Гемог. - СОЭ - ЦП - | ||
Общий анализ мочи Дата: | Цвет - Уд. вес. - Бактер. - | Прозр. - pH - Соли - | Белок - Эр. - Лей. - | ||
Анализ кала на я/г и э/биоз. Дата: | Заключение: | ||||
Биохимический анализ крови (по показаниям) | Заключение: | ||||
Анализ крови на RW Дата: | Заключение: | ||||
Флюорография ОКГ Дата: | Заключение: | ||||
Электрокардиограмма Дата: | Заключение: | ||||
Заключение терапевта Дата: | Заключение: | ||||
Заключение гинеколога Дата: | Заключение: | ||||
Дополнительные исследования и консультации специалистов: Заключение: MPT, КТ. R-rp., УЗИ, ЭНМГ и др. | |||||
Объективный статус на момент направления на реабилитацию: | Жалобы: Status locales: Способность к самообслуживанию (подчеркнуть): полная/частично ограничен/нуждается в уходе. Способность к перемещению (подчеркнуть) без посторонней помощи/с дополнительными опорами/на коляске. | ||||
Краткий анамнез заболевания, лечения и его результаты: | |||||
Сведения об экспертизе временной нетрудоспособности | На листке нетрудоспособности с: __________, всего дней ___ По данному заболеванию л/н не выдавался. Не нуждается | ||||
Председатель ВК | ||
Члены ВК | М.П. | |
Для связи с нами: | ||