Приложение N 1
к Порядку предоставления протезно-ортопедических
и (или) корригирующих изделий гражданам,
постоянно (временно) проживающим на территории
Белгородской области, не являющимся
инвалидами (детьми-инвалидами)
Форма
Штамп медицинской Организации |
Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости гражданина, не являющегося инвалидом (ребенком-инвалидом), в обеспечении протезно-ортопедическим и (или) корригирующим изделием |
N ____ от "___" ____________ 20___ г. |
Выдано ____________________________________, дата рождения ________________, (Ф.И.О. указывается полностью) Адрес постоянного (временного) места жительства: _____________________________ |
Протезно-ортопедические и корригирующие изделия | Наименование изделия | Отметка о нуждаемости (в строках нуждаемость отмечается знаком +, заверяется подписью и печатью врача) | |
1. Протезы и ортезы | Ортез для грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника, гибкий (корсет мягкой фиксации) | ||
Ортез для голеностопного сустава/стопы (тутор на голеностопный сустав) | Левый | ||
Правый | |||
Левый и правый | |||
Бандаж грыжевой | |||
Ортез грудного отдела позвоночника (реклинатор-корректор осанки) | |||
Экзопротез молочной железы | Левый | ||
Правый | |||
Левый и правый | |||
Бюстгальтер послеоперационный | |||
Чехол для экзопротеза молочной железы трикотажный | |||
2. Ортопедическая обувь: - высокий задник; - жесткий задник, продленный до пальцев с внутренней стороны; - колодка на отведение; - ортопедическая стелька-пронатор (супинатор); - двухсторонний берц; - плотная фиксация шнуровкой; - стабилизирующий элемент подошвы (нужное подчеркнуть) | Ортопедическая обувь, изготовленная индивидуально (сложная без утепленной подкладки) | ||
Ортопедическая обувь, изготовленная индивидуально (сложная на утепленной подкладке) | |||
Ортопедическая обувь малосложная без утепленной подкладки | |||
Ортопедическая обувь малосложная на утепленной подкладке | |||
3. Вкладные ортопедические корригирующие приспособления | Вкладные корригирующие элементы для ортопедической обуви (в том числе стельки, полустельки) | ||
4. Аппараты слуховые заушные воздушной проводимости | Слуховой аппарат цифровой заушный мощный | ||
Слуховой аппарат цифровой заушный средней мощности | |||
Слуховой аппарат цифровой заушный слабой мощности | |||
5. Тифлотехнические средства реабилитации для слабовидящих | Тонометр медицинский с речевым выходом | ||
Тонометр медицинский с текстовым выходом | |||
Термометр электронный для измерения температуры тела пациента в импульсном режиме | |||
Сигнализатор звука цифровой с вибрационной и световой индикацией | |||
Настольные часы с речевым выходом | |||
6. Оптические средства для коррекции слабовидения | Лупа ручная | ||
7. Ходунки | Ходунки опорные стандартные, складные | ||
Параподиум-вертикализатор | |||
Председатель врачебной комиссии | _____________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) |
Члены врачебной комиссии | ||
МП | (подпись) (подпись) (подпись) | (расшифровка подписи) (расшифровка подписи) (расшифровка подписи) |