Приложение N 2
к Порядку предоставления протезно-ортопедических
и (или) корригирующих изделий гражданам,
постоянно (временно) проживающим на территории
Белгородской области, не являющимся
инвалидами (детьми-инвалидами)
Форма
Министру социальной защиты населения и труда Белгородской области _____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) _____________________________________________ (Ф.И.О. заявителя указывается полностью) _____________________________________________ Адрес постоянного (временного) места жительства: _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Контактный телефон: __________________________ | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу поставить меня (моего ребенка) _____________________________________ (Ф.И.О. указывается полностью) на учет для обеспечения ____________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование и размер протезно-ортопедического и (или) корригирующего изделия) Группы инвалидности не имею(-ет). При установлении инвалидности, утраты медицинских показаний на получение протезно-ортопедических и (или) корригирующих изделий, изменении места жительства и контактных данных обязуюсь сообщить в месячный срок в органы социальной защиты населения по месту своего жительства. Согласен(-на) на обработку указанных мной персональных данных органом социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация органа социальной защиты населения. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. Прошу о принятом решении о постановке (отказе в постановке) в очередь на обеспечение протезно-ортопедическими и (или) корригирующими изделиями сообщить: Посредством телефонной связи: ___________________________________________ В письменной форме по почтовому адресу: __________________________________ _______________________________________________________________________ В форме электронного документа по адресу электронной почты: ________________ _______________________________________________________________________ | |||||
___________ (дата) | ____________________ (подпись заявителя) | ______________________ (расшифровка подписи) | |||