Утверждаю
глава муниципального образования
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" ____________ 20___ г.
М.П.
АКТ
комиссионного обследования
___________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации об
отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия в составе:
председатель комиссии: ________________________________________________
члены комиссии: ________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
провела __________ обследование утраченного имущества первой необходимости.
(дата)
Адрес места жительства: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя: _____________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
установлен/не установлен на основании _____________________________________
(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)
Список утраченного имущества первой необходимости
Список имущества первой необходимости | Утрачено (да или нет) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления): | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) |
Факт утраты имущества первой необходимости ____________________________