Недействующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Назначение выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью"

Приложение N 2
к Административному регламенту по предоставлению
органом государственной услуги "Назначение выплаты
единовременного пособия гражданам, получившим
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера вред здоровью"

Руководителю уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в

результате чрезвычайной ситуации на территории: ___________________________

(наименование муниципального

образования)

моими несовершеннолетними детьми:

1. ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

органом иностранного государства, реквизиты постановления

следователя (дознавателя, судьи) или определения суда

о признании гражданина пострадавшим и получившим вред