Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу назначить мне, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации на территории:
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
___________________________________________________________________________
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в
результате чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
телефон: ______________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
лицевой счет: _________________________________________________________
расчетный счет: _______________________________________________________
наименование банка: ___________________________________________________
БИК ___________________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
КПП ___________________________________________________________________
номер банковской карты ________________________________________________
На обработку представленных в заявлении и документах персональных
данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной