"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче сертификата
на региональный семейный капитал
Заявление N: | Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ________________________" | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
Прошу выдать мне сертификат на региональный семейный капитал в связи с рождением (усыновлением) <1> ребенка | |||||||
Информация о ребенке, на которого выдается региональный семейный капитал | |||||||
ФИО | |||||||
Дата рождения | |||||||
Сертификат на региональный семейный капитал ранее <2> | |||||||
Родительских прав в отношении ребенка (детей) <3> | |||||||
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей) <4> | |||||||
Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)) | |||||||
N | ФИО | Пол | Свидетельство о рождении <5> | Дата рождения | Место рождения | Гражданство <6> | |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
Заявитель | |||||||
ФИО | |||||||
Дата рождения | |||||||
Место рождения | |||||||
Адрес места жительства | |||||||
Адрес места пребывания | |||||||
Документ, удостоверяющий личность <7> | |||||||
Статус <8> | |||||||
Фамилия при рождении | |||||||
Гражданство <9> | |||||||
Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета | |||||||
Представитель | |||||||
ФИО | |||||||
Дата рождения | |||||||
Место рождения | |||||||
Адрес места жительства | |||||||
Адрес места пребывания | |||||||
Документ, удостоверяющий личность <10> | |||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя <11> | |||||||
Контактные данные | |||||||
Телефон <12> | |||||||
Электронная почта <13> | |||||||
Способ уведомления о принятом решении | |||||||
В ведомстве | |||||||
В МФЦ | |||||||
Почтовым отправлением | |||||||
По адресу электронной почты | |||||||
Через ЕПГУ <14> | |||||||
Способ получения сертификата на региональный семейный капитал | |||||||
В ведомстве | |||||||
В МФЦ | |||||||
Почтовым отправлением | |||||||
Входящие документы | |||||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | |||
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
6 | |||||||
7 | |||||||
8 | |||||||
9 | |||||||
Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений. | |||||||
Дата | Подпись/ФИО | ||||||
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________________________________________________________ принял | |||||||
Дата приема заявления | Подпись специалиста | ||||||
------------------------------------------------------------------ (Линия отреза) | |||||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ (заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения) | |||||||
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (регистрационный номер заявления) | |||||||
Принял | |||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | ||||||
Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) ___________________________________________________________. (подпись заявителя) | |||||||
________________
<1> Указать очередность рождения (усыновления) ребенка
<2> Не выдавался, выдавался - указать нужное
<3> Не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное
<4> Не совершал(а), совершал(а) - указать нужное
<5> Указать серию, номер, дату выдачи и наименование органа, выдавшего свидетельство
<6> Гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное
<7> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<8> Мать, отец, ребенок - указать нужное
<9> Гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное
<10> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<11> Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
<12> Указываются телефоны заявителя и представителя