N запроса | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Заявление о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование без проведения торгов ________________________________________________________________ (необходимое подчеркнуть) | |||||
Для физического лица и индивидуального предпринимателя (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) | |||||
Организационно-правовая форма юридического лица | |||||
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица | |||||
ОГРН | |||||
Юридический адрес | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Почтовый адрес | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить в собственность, аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное пользование (нужное подчеркнуть) на основании
(указывается основание из числа, предусмотренных п. 2 ст. 39.3,
п. 2 ст. 39.6, п. 2 ст. 39.9 или п. 2 ст. 39.10 ЗК РФ) ____________________
земельный участок с кадастровым номером _________________________, площадью
______ кв. метров, с видом разрешенного использования ____________________,
из категории земель _____________________________, расположенный по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с целью использования _____________________________________________________
сроком на _________ (указывается для предоставления в аренду, безвозмездное
пользование)
Представлены следующие документы: | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные заявителя, представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя, представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации заявителя, представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства заявителя, представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||