О внесении изменений в административный регламент по предоставлению государственной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в государственной собственности Иркутской области, без торгов"

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление в МИНИСТЕРСТВО ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

2.

2.1. Регистрационный N _____________

2.2. Количество листов заявления _____

2.3. Количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах __, копиях __

2.4. Подпись _______________________

2.5. Дата "__"___ ___ г., время __ ч, __ мин.

3.

Прошу предоставить земельный участок

Кадастровый номер земельного участка

Адрес (местоположение):

Площадь

4.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

5.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

6.

Цель использования земельного участка:

7.

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

8.

Заявитель:

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__"__ ___ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо:

наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ___ ___ г.

Место нахождения

адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

9.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве __ экз. на __ л.

Копия в количестве ___ экз. на __ л.

10.

Примечание:

10.1.

Гараж возведен до дня введения в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктами 34(1) - 34(2) Административного регламента)

10.2.

Гаражный кооператив ликвидирован, исключен из Единого государственного реестра юридических лиц в связи с прекращением деятельности юридического лица (нужное подчеркнуть) (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктами 34(1) - 34(2) Административного регламента)

10.3.

Жилой дом возведен до 14 мая 1998 года (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктом 34(4) Административного регламента)

11.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме

12.

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

гараж возведен до дня введения в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 190-ФЗ (в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка, на котором расположен гараж);

жилой дом возведен до 14 мая 1998 года (в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка, на котором расположен жилой дом)

13.

Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица.

Должность, инициалы, фамилия, печать - для юридических лиц)

Дата