__________________________________ ______________________________________
(наименование казенного учреждения (наименование медицинского учреждения)
Омской области - центра занятости
населения)
__________________________________ ______________________________________
__________________________________ ______________________________________
__________________________________ ______________________________________
(адрес местонахождения, номер (адрес места нахождения, номер
телефона, адрес электронной телефона)
почты)
Направление
на медицинское освидетельствование
Гражданин (ка) ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
направляется на медицинское освидетельствование
по профессии (специальности)
___________________________________________________________________________
(наименование профессии (специальности))
Работник казенного
учреждения Омской
области - центра
занятости населения _____________ ___________ _____________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии))
"__" ______ 20__ г.