(в ред. Приказов Министерства промышленности и торговли Пермского края от 20.02.2023 N 03-01-03-35, от 28.07.2023 N 03-01-03-179)
Форма
_________________________________________________________________________ (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля) | ||
______________________________ (место составления акта) | "___" _____________ 20___ г. (дата составления акта) __________________________ (время составления акта) | |
Акт оценки соответствия заявителя обязательным требованиям в рамках предоставления государственной услуги, предусмотренным статьями 2, 8, 11, 16, 19, 20, 25 и 26 Федерального закона "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции" N ________________ | ||
По адресу (адресам): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (место проведения оценки соответствия лица, обратившегося в Министерство промышленности и торговли Пермского края за предоставлением государственной услуги (далее - заявитель) В связи с предоставлением государственной услуги: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование государственной услуги, в рамках предоставления которой проводилась оценка соответствия заявителя) На основании: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), предусматривающего проведение оценки соответствия заявителя) была проведена оценка соответствия заявителя в отношении: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются в отношении юридического лица - полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование, индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет, адрес места нахождения) Место осуществления деятельности: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются - код причины постановки на налоговый учет обособленного подразделения, адрес места осуществления деятельности) Дата и время проведения оценки соответствия заявителя: "___"________20__ г. с ___ ч. ___ мин. до ___ ч. ___ мин. Продолжительность ____ ч. Настоящий акт составлен: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(-их) оценку соответствия заявителя) С копией приказа о проведении оценки соответствия заявителя ознакомлен (ознакомлены): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, подпись, дата, время) При проведении оценки соответствия заявителя присутствовали: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении оценки соответствия заявителя) В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ в результате чего выявлены нарушения: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются нарушения обязательных требований в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (с указанием положений нормативных правовых актов) с указанием характера нарушений) Прилагаемые к акту документы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц), проводившего оценку соответствия заявителя: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ С актом оценки соответствия ознакомлен, копию акта со всеми приложениями получил: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, его уполномоченного представителя (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия) | ||
"_____" __________________ 20__ г. _______________________________ (подпись, печать (при наличии) | ||
Пометка об отказе ознакомления с актом оценки соответствия заявителя: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц), проводившего оценку соответствия заявителя) |