(в ред. Приказов Министерства промышленности и торговли Пермского края от 20.02.2023 N 03-01-03-35, от 28.07.2023 N 03-01-03-179)
Форма
Заявление о продлении срока действия лицензии | |
Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции/розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания серии __________________ рег. N ____________________ от ____________________, срок действия с _____________ по ________________, выданной _________________ _________________________________________________________________________ полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма _________________________________________________ ИНН ___________________ Адрес электронной почты __________________________________________________ Телефон _________________________________________________________________ Запрашиваемый срок: ______________________________________________________ указывается период или дата окончания срока действия лицензии Необходимость направления информации по вопросам лицензирования в электронной форме _________________________________________________________________________ (указывается, имеется или не имеется необходимость) Приложение: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ уведомление о продлении срока действия (об отказе в продлении срока действия) лицензии, о продлении срока рассмотрения документов направить по указанному адресу электронной почты | |
Заявление и документы сдал: Дата "___" _____________ 20___ г. Подпись _________________________ _________________________________ Ф.И.О. заявителя _________________________________ должность и (или) реквизиты доверенности | Заявление и документы принял: Дата "___" _____________ 20___ г. Подпись _________________________ _________________________________ Ф.И.О. должностного лица _________________________________ должность |