Об утверждении Административного регламента Министерства промышленности и торговли Пермского края по предоставлению государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной продажи произведенной сельскохозяйственными производителями винодельческой продукции (вино, игристое вино) в рамках осуществления деятельности по производству, хранению, поставке и розничной продаже произведенной сельскохозяйственными производителями винодельческой продукции) (с изменениями на 20 декабря 2023 года)

Заявление

о выдаче лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(на розничную продажу алкогольной продукции/розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции/розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

полное наименование

_________________________________________________________________________

юридического лица, организационно-правовая форма

____________________________________________ ИНН ________________________

Местонахождение юридического лица: индекс __________, город ________________,

улица __________________, N дома _______, контактный телефон ________________

Почтовый адрес (согласно уставу): индекс _________, город _____________________,

улица __________________, N дома _______, контактный телефон ________________

Адрес электронной почты __________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Расчетный счет ______________________ Кор. счет ____________________________

БИК __________________ ОКПО _________________ ОКВЭД ___________________

Запрашиваемый срок действия лицензии _____________________________________

Перечень торговых объектов/объектов общественного питания, на которых будет осуществляться заявленная деятельность, с адресами расположения объектов и видом продукции

_________________________________________________________________________

количество объектов

1. _______________________________________________________________________

тип объекта, адрес

_________________________________________________________________________

вид продукции

2. _______________________________________________________________________

тип объекта, адрес

_________________________________________________________________________

вид продукции

3. _______________________________________________________________________

тип объекта, адрес

_________________________________________________________________________

вид продукции

Необходимость направления информации по вопросам лицензирования в электронной форме

________________________________________________________________________

(указывается, имеется или не имеется необходимость)

Заявление и документы сдал:

Дата "___" _____________ 20___ г.

Подпись _________________________

_________________________________

Ф.И.О. заявителя

_________________________________

должность и (или) реквизиты

доверенности

Заявление и документы принял:

Дата "___" _____________ 20___ г.

Подпись _________________________

_________________________________

Ф.И.О. должностного лица

_________________________________

должность