(в ред. Приказов Министерства промышленности и торговли Пермского края от 20.02.2023 N 03-01-03-35, от 28.07.2023 N 03-01-03-179)
Форма
_________________________________________________________________________ (наименование органа государственного контроля (надзора)) | |
Акт установления несоответствия лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям при проведении оценки соответствия заявителя в рамках предоставления Министерством промышленности и торговли Пермского края государственной услуги по выдаче, переоформлению, продлению срока действия лицензий на розничную продажу алкогольной продукции, лицензий на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания без выезда к заявителю N _______ | |
В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию по розничной продаже алкогольной продукции/по розничной продаже алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания На основании решения о проведении оценки без выезда: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (реквизиты (номер, дата) решения о проведении оценки без выезда, предусматривающего проведение оценки соответствия заявителя) была проведена оценка соответствия заявителя в отношении юридического лица: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования, индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на налоговый учет, адрес (место нахождения) юридического лица) Место осуществления деятельности: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (код причины постановки на налоговый учет обособленного подразделения, адрес места осуществления деятельности) Дата и время проведения оценки соответствия заявителя: "___" ___________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность ___ "___" ___________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность ___ Акт составлен: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших) оценку соответствия заявителя) В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ в результате чего установлено несоответствие лицензионным и (или) обязательным требованиям: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (несоответствие лицензионным и (или) обязательным требованиям в области оборота алкогольной продукции (с указанием положений (нормативных) правовых актов) с указанием характера нарушений) Прилагаемые к акту документы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Подписи должностного лица (должностных лиц), проводивших оценку соответствия заявителя: _________________________________________________________________________ | |
"_____" __________________ 20__ г. _______________________________ (подпись, печать (при наличии) |