В территориальный орган социальной защиты населения Департамента социальной защиты населения Ивановской области _________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной денежной выплаты детям, в том числе совершеннолетним детям, военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, поступающим (поступившим) на обучение по образовательным программам высшего образования (программам бакалавриата и программам специалитета) | |
Я, ________________________________________________________________________ дата рождения _____________________________________________________________, место жительства __________________________________________________________ гражданство _______________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность, _________________________________________ серия ___________ N _________ когда и кем выдан _____________________________ __________________________________________________________________________ номер телефона ___________________________________________________________, | |
Заполняется в случае несовершеннолетия лица, имеющего право на получение единовременной денежной выплаты детям, в том числе совершеннолетним детям, военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, поступающим (поступившим) на обучение по образовательным программам высшего образования (программам бакалавриата и программам специалитета) как законный представитель гражданина _______________________________________ дата рождения _____________________________________________________________ место жительства __________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство _______________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность, _________________________________________, серия ________ N ___________ когда и кем выдан _______________________________ __________________________________________________________________________ номер телефона _______________________________________, от имени подопечного: |
прошу выплатить единовременную денежную выплату детям, в том числе совершеннолетним детям, военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, поступающим (поступившим) на обучение по образовательным программам высшего образования (программам бакалавриата и программам специалитета). | ||
Денежные средства перечислить: _____________________________________________ (указать наименование кредитной организации и номер счета) Уведомление о принятом решении прошу ______________________________________ (выдать на руки, направить почтовым отправлением, по электронной почте) | ||
Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного, персональных данных членов моей семьи (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления единовременной денежной выплаты детям, в том числе совершеннолетним детям, военнослужащих и сотрудников исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, поступающим (поступившим) на обучение по образовательным программам высшего образования (программам бакалавриата и программам специалитета) | ||
--------------------------------------- (линия отреза) -------------------------------------- | ||
Штамп (реквизиты территориального органа социальной защиты населения Департамента социальной защиты населения Ивановской области) | Расписка о приеме документов | |
Заявление о назначении единовременной денежной выплаты детям, в том числе совершеннолетним детям, военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, поступающим (поступившим) на обучение по образовательным программам высшего образования (программам бакалавриата и программам специалитета) от _______________________________________________________________________, поступившее ______________________________________________________________ (от заявителя лично) | ||
Дата приема заявления и документов | Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан | Подпись специалиста |
Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне единовременной денежной выплаты, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||||
"___" ________ 20 | года | ___________________________________ (подпись заявителя) | ||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
Расписка о приеме документов получена | Подпись заявителя |
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20___ г. исх. N __________ | Подпись специалиста |
__________________________________________________________________________ (линия отреза) | |