О единовременной материальной помощи гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, пострадавшим в результате региональных и межмуниципальных чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Смоленской области (с изменениями на 27 ноября 2023 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

подтверждающего полномочия представителя)

__________________________________________________________________________,

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации:

__________________________________________________________________________

(причина нарушения условий жизнедеятельности)

__________________________________________________________________________.

(дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1) _______________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении

(серия, номер, дата) или реквизиты документа о рождении,

выданного компетентным органом иностранного государства)

2) _______________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении

(серия, номер, дата) или реквизиты документа о рождении,

выданного компетентным органом иностранного государства)

на иных лиц, представителем которых я являюсь:

1) _______________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

2) _______________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

Выплату единовременной материальной помощи прошу произвести через (указать нужное):

кредитные организации:

банковские реквизиты для выплаты:

расчетный счет: __________________________________________________________

наименование банка: _____________________________________________________

организации федеральной почтовой связи:

________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

Контактные данные:

адрес для корреспонденции: _______________________________________________

телефон: ________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ______________ г.

(дата)

______________

(подпись)

______________________________

(фамилия, инициалы)