(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 18.06.2024 N 283)
Заявка о заключении договора о компенсации расходов
на оплату обучения по программе профессиональной
переподготовки и финансовом обеспечении расходов,
связанных с предоставлением компенсации в 20__ г.
КГБУЗ "_____________________________________________"
(наименование медицинской организации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) соискателя | Дата, месяц, год рождения | Наименование специальности по программе профессиональной переподготовки, на которой или завершил обучение соискатель | Сведения о заключении соискателем договора об оказании платных образовательных услуг по программе профессиональной переподготовки (реквизиты и наименование образовательной организации) | Стоимость обучения по программе профессиональной переподготовки в соответствии с договором об оказании платных образовательных услуг по программе профессиональной переподготовки | Размер средств, перечисленных соискателем на оплату обучения по программе профессиональной переподготовки, в соответствии с платежными документами | Сумма заявки о финансовом обеспечении расходов, связанных с предоставлением компенсации |
Главный врач медицинской организации | / | ||
(подпись) | (фамилия инициалы) | ||
"__" __________ 20__ г. | |||
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) | |||