Об утверждении Административного регламента Министерства социальной защиты, труда и занятости населения Республики Мордовия по предоставлению государственной услуги по предоставлению ежемесячной денежной выплаты для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг лицам, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) и состоящим в штате по основному месту работы в государственных или муниципальных учреждениях Республики Мордовия (с изменениями на 13 октября 2022 года)

Наименование государственного казенного учреждения социальной защиты населения

ФИО заявителя

Адрес заявителя

Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан

Заявление N ____

о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить:

Мера социальной поддержки

Нормативный правовой документ

ФИО льготодержателя, дата рождения

Категория льготодержателя

Адрес регистрации льготодержателя

Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной поддержки:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

1.

Данные лица, на основании которых запрашивается мера социальной поддержки:

ФИО, дата рождения

Адрес регистрации

Прошу перечислять меру социальной поддержки в соответствии со следующими реквизитами:

ФИО получателя

Адрес регистрации

На почту, на расчетный счет

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) выплаты и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

Подпись заявителя

N п/п

Наименование

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись специалиста

N п/п

Наименование

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись специалиста