ИНИЦИАТИВНЫЙ ПРОЕКТ для участия в конкурсном отборе | |
1. Наименование инициативного проекта: ___________________________________ _________________________________________________________________________. 2. Место реализации инициативного проекта (населенный пункт, улица (пересечение улиц), номер дома): ____________________________________________. 3. Адрес дома (адреса домов), собственником (собственниками) которого (которых) является (являются) инициатор (инициаторы) проекта: _________________________________________________________________________. 4. Численность граждан, выступивших с инициативой: _______________________. 5. Описание инициативного проекта: 5.1. Описание проблемы, на решение которой направлен инициативный проект (далее - проблема) (негативные социально-экономические последствия проблемы, суть проблемы, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.): _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. 5.2. Информация по объекту: | |
5.2.1. Общая характеристика объекта: | ____________________________________. (краткое описание объекта, |
__________________________________________________________________________ почтовый адрес объекта) 5.2.2. Текущее состояние объекта: __________________________________________. 6. Стоимость инициативного проекта и вклады участников: 6.1. Ориентировочный бюджет расходов на реализацию инициативного проекта: | |
N п/п | Работы, услуги | Стоимость (рублей) | Описание (смета, калькуляция, договор и т.д.) |
6.1.1. | Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой) | ||
6.1.2. | Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "ремонтно-строительные работы") | ||
6.1.3. | Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "ремонтно-строительные работы") | ||
6.1.4. | Прочие (опишите): | ||
Итого |
6.2. Источники и объемы финансирования инициативного проекта: |
N п/п | Источник финансирования | Объем средств, необходимых для реализации инициативного проекта (рублей) | Доля в общей стоимости инициативного проекта (%) |
6.2.1. | Бюджет муниципального образования | ||
6.2.2. | Физические лица | ||
6.2.3. | Юридические лица и индивидуальные предприниматели | ||
6.2.4. | Областной бюджет | ||
Итого |
6.3. Вклады юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в соответствии с полученными гарантийными письмами (заполняется согласно подпункту 6.2.3 пункта 6.2 настоящего инициативного проекта): |
N п/п | Наименование организации | Сумма (рублей) |
6.3.1. | ||
6.3.2. | ||
... | ||
Итого |
7. Ожидаемые результаты от реализации инициативного проекта: _________________________________________________________________________. 8. Планируемые сроки реализации инициативного проекта: ___________________. 9. Прямые благополучатели инициативного проекта: 9.1. Количество прямых благополучателей: __________________________ человек. 9.2. Описание прямых благополучателей: ___________________________________ _________________________________________________________________________. (группы населения, которые регулярно (на постоянной основе) будут пользоваться результатами выполненного инициативного проекта) 10. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта: _____________________ _________________________________________________________________________. 11. Использование средств массовой информации и иных способов информирования населения о ходе реализации мероприятий инициативного проекта, в том числе в процессе отбора приоритетной проблемы и разработки инициативного проекта: наличие и использование специальных информационных стендов (листовок, объявлений, брошюр, буклетов) (при наличии к инициативному проекту необходимо приложить копии документов, размещенных на информационных стендах, и (или) фотографию информационного стенда); наличие публикаций в газетах (при наличии необходимо приложить копии публикаций); размещение соответствующей информации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), в том числе в социальных сетях (при наличии необходимо приложить снимки экрана (скриншоты) с изображением страниц сайтов, страниц в социальных сетях); наличие материалов, подтверждающих проведение в сети "Интернет" опроса с целью учета мнения жителей территории, на которой планируется реализация инициативного проекта (при наличии необходимо приложить снимки экрана (скриншоты) с изображением страниц сайтов, страниц в социальных сетях). 12. Дополнительная информация и комментарии: ____________________________ _________________________________________________________________________. 13. Сведения о собрании собственников помещений в многоквартирном доме: 13.1. Дата проведения собрания собственников помещений в многоквартирном доме: ____________________________________________________________________. 13.2. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы: _______человек, в том числе в предварительных мероприятиях (при их наличии) ________ человек. 14. Сведения об инициативной группе: 14.1. Дата формирования инициативной группы: ____________________________. 14.2. Состав инициативной группы: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Полномочия, сфера ответственности |
14.2.1. | ||
14.2.2. | ||
... |
Полноту и достоверность указанных в инициативном проекте сведений подтверждаем. | |
Руководитель инициативной группы | Глава администрации муниципального образования |
___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) контактный телефон: ____________________________________ факс: _______________________________ e-mail: ______________________________ ___________________________________ (подпись) | ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) контактный телефон: ____________________________________ факс: _______________________________ e-mail: ______________________________ М.П. __________________________________ (подпись) |