(в ред. Постановления Правительства Пензенской области от 15.06.2023 N 497-пП)
Форма заявления
Министру труда, социальной защиты и
демографии Пензенской области
от _______________________________,
__________________________________,
(Ф.И.О. заявителя (представителя)
паспорт ___________________________
__________________________________,
(серия, номер, кем и когда выдан)
СНИЛС ____________________________,
проживающего(щей) по адресу:
__________________________________,
контактный телефон ________________
Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты
В соответствии с Порядком предоставления единовременной денежной
выплаты военнослужащим по контракту именных пензенских подразделений вновь
формируемых соединений резерва Генерального штаба Вооруженных Сил
Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Пензенской
области от ____________ N ______ (далее - Порядок), прошу предоставить мне
единовременную денежную выплату как члену семьи ___________________________
(указать степень родства)
погибшего (умершего) (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(указать фамилию, имя, отчество, дату рождения погибшего
(умершего) военнослужащего по контракту)
дата смерти ____________________
в размере, определяемом в соответствии с пунктом 8 Порядка (далее -