Направление в организацию, оказывающую услуги ранней помощи детям и их семьям в Самарской области | ||||
N ________ от "__" __________ 20____ г. | ||||
Ребенок | ||||
(Ф.И.О.) | ||||
"___" _____________ 20_____ (дата рождения), полных _________ лет __________ месяцев, направляется в организацию, оказывающую услуги ранней помощи _____________________________________________________. | ||||
Выявлено соответствие критериям оказания услуг ранней помощи (перечислить): | ||||
. | ||||
Получено согласие родителей (законных представителей) на получение услуг ранней помощи. | ||||
Родитель (законный представитель) | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
Специалист | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
М.П. Дата выдачи "__" _______ 20__ г. | ||||