Согласие на обработку и передачу персональных данных | ||||||||||||
Я, | , | |||||||||||
(Ф.И.О. полностью) | ||||||||||||
паспорт | выдан | , | ||||||||||
(серия, номер) | (когда и кем выдан) | |||||||||||
проживающая(ий) по адресу | , | |||||||||||
как законный представитель на основании ___________ N ______ от _____ | ||||||||||||
(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения) | ||||||||||||
настоящим | даю | свое | согласие | на | обработку | и | передачу | |||||
(наименование учреждения, Ф.И.О. руководителя учреждения, адрес учреждения или службы ранней помощи) | ||||||||||||
моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною для проведения диагностической и коррекционной работы с моим ребенком, обработки и использования фото-, видеоматериалов в профессиональной деятельности и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес проживания, контактные телефоны, e-mail, семейное положение, образование, место работы; фамилия, имя, отчество, данные свидетельства о рождении, СНИЛС, данные медицинской карты (анамнез и данные о состоянии здоровья) моего ребенка. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) и передачу данных в межведомственной информационной системе (ИС КРиА), а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований федерального законодательства. Я проинформирован(а), что служба ранней помощи будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением. | ||||||||||||
Данное согласие действует с "____" _________ 20___ г. бессрочно. | ||||||||||||
(Ф.И.О. давшего согласие) | (подпись) | |||||||||||
"_____"________________ 20 ____ г. | ||||||||||||