Форма
Директору ______________________
________________________________
________________________________
от ______________________________
________________________________
СНИЛС:_________________________
Документ, удостоверяющий личность
серия:___________________________
номер: __________________________
выдан: __________________________
________________________________
дата выдачи:_____________________
Адрес: __________________________
________________________________
________________________________
Телефон: ________________________
Заявление о предоставлении технического средства реабилитации во временное владение и пользование
Прошу предоставить техническое средство реабилитации во временное пользование на период с "___" ___________ 20__ г. по "___" _________ 20__ г. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование технического средства реабилитации) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ____________________________ (подпись заявителя, Ф.И.О.) |