Форма
Директору _________________________________
(наименование учреждения)
___________________________________________
(Ф.И.О.)
Гр. _______________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения _____________________________
Паспорт серия ______, номер _______________
Выдан _____________________________________
___________________________________________
Адрес места жительства ____________________
___________________________________________
Телефон ___________________________________
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
прошу зачислить меня в Школу ухода за гражданами пожилого возраста и
инвалидами для обучения навыкам ухода за
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, которому необходим уход)
с ________________________________________________________________________.
(дата)
Согласен (согласна) на обработку и использование моих персональных
данных. <*>
______________________ ________________________________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Принял: специалист __________________ _______________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)