"Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | ||||
от | ||||
(фамилия, имя. отчество, дата рождения) | ||||
телефон: | , | |||
(реквизиты документа, | ||||
подтверждающего полномочия) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу выдать удостоверение члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий, за исключением случаев, когда выдача удостоверений отнесена к компетенции федеральных органов исполнительной власти | ||||
(фамилия, имя, отчество доверителя, адрес проживания) | ||||
К заявлению прилагаю: 1. ____________________________________________________________________; 2. ____________________________________________________________________; 3. ____________________________________________________________________; 4. ____________________________________________________________________. | ||||
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий, сообщаю следующие данные: | ||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия документа, удостоверяющего личность (страниц, содержащих отметку о регистрации по месту жительства) | |
Место и дата регистрации по месту жительства | |
Если не представлены пенсионное удостоверение либо справка о праве на пенсию по случаю потери кормильца - для заявителей, указанных в подпункте "а" пункта 1.2 настоящего административного регламента | |
Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, назначившего пенсию | |
Если не представлены документы о прохождении военной службы или участии в боевых действиях погибшего (умершего) либо справка о гибели военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) или извещение установленной формы о гибели военнослужащего | |
Наименование федерального органа исполнительной власти, в котором погибший (умерший) проходил военную службу | |
Если не представлено свидетельство о смерти погибшего (умершего) | |
Наименование органа ЗАГС, составившего свидетельство о смерти погибшего (умершего) | |
Если не представлена справка образовательной организации (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка, не достигшего возраста 23 лет, в образовательной организации, с указанием образовательной программы, формы обучения и периода обучения - для заявителей, указанных в подпунктах "д", "з" пункта 1.2 настоящего административного регламента | |
Наименование, юридический адрес образовательной организации | |
Совместно с | в жилом помещении проживают: | |
(фамилия, имя. отчество доверителя) | ||
(для заявителей указанных в подпунктах "д", "з" пункта 1.2 настоящего административного регламента) | ||
Фамилия, имя. отчество | Дата рождения |
"__"___________ 20__ г. | ||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |
"__"___________ 20__ г. | ||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста)". |