Директору _______________________________ (наименование государственного учреждения, подведомственного ________________________________________ министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) от ______________________________________ ________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(ей) по месту жительства (пребывания) по адресу: ____________________ _________________________________________, фактически проживающего(ей) по адресу: _____ _________________________________________ СНИЛС __________________________________ Телефон: _________________________________ | |
Заявление | |
Прошу предоставить единовременную выплату/доплату (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего, получившего увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, дата рождения) участнику специальной военной операции, проводимой с 24 февраля 2022 года (далее - специальная военная операция), получившему увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание при выполнении задач в ходе специальной военной операции либо при выполнении задач по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции, либо при выполнении задач в ходе контртеррористической операции на территориях Белгородской, Брянской и Курской областей. Единовременную выплату/доплату прошу выплатить через банк/кредитную организацию/путем доставки организациями федеральной почтовой связи: __________________________________________________________________________ на счет N _________________________________________________________________. За достоверность представленных документов (сведений) несу персональную ответственность. Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области (далее - министерство), расположенному по адресу: 664073, город Иркутск, ул. Канадзавы, дом 2, государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства ______________________ __________________________________________________________________________ (наименование и адрес государственного учреждения Иркутской области) (далее - Операторы), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), иные сведения, указанные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Обработка персональных данных Оператором осуществляется в целях предоставления единовременной выплаты/доплаты. Настоящее согласие действует с момента подписания в течение трех лет. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) _____________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________; 4) _____________________________________________________________; 5) _____________________________________________________________. | |
__________________________ (дата) | _____________________________ (подпись) |