О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области

Министру социального развития, опеки

и попечительства Иркутской области

____________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество)

от _________________________________

(наименование должности, фамилия, имя и (если имеется) отчество

____________________________________

полностью руководителя поставщика социальных услуг)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИЙ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦАМ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СУБСИДИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫМ (МУНИЦИПАЛЬНЫМ) УЧРЕЖДЕНИЯМ), ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯМ В ЦЕЛЯХ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ В СВЯЗИ С ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ ГРАЖДАНИНУ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

В соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Иркутской области от 15 декабря 2014 года N 654-пп "Об утверждении Положения об определении порядка и размера компенсации, выплачиваемой поставщику или поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Иркутской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)" (далее - Положение) прошу заключить соглашение о предоставлении субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям в целях возмещения затрат в связи с предоставлением гражданину социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг (далее - субсидия).

Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование

____________________________________

2. Местонахождение

____________________________________

3. Почтовый адрес

____________________________________

4. Адрес электронной почты

____________________________________

5. Телефон, факс

____________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП)

____________________________________

7. ИНН

____________________________________

8. КПП

____________________________________

9. ОКТМО

____________________________________

10. ОКАТО

____________________________________

11. Банковские реквизиты:

наименование банка

____________________________________

расчетный счет

____________________________________

корреспондирующий счет банка

____________________________________

ИНН/КПП банка

____________________________________

Даю согласие на осуществление министерством социального развития, опеки и попечительства Иркутской области (далее - министерство) проверок соблюдения поставщиком социальных услуг порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результата ее предоставления, а также на осуществление органами государственного финансового контроля проверок в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Подтверждаю, что _________________________________________________

(полное наименование поставщика социальных услуг)

не получал средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Иркутской области на цели, указанные в пункте 3 Положения, на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии, а также подтверждаю отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

- почтовому;

- электронной почты.

К заявлению прилагаются:

N п/п

Наименование документов

Количество

экземпляров

страниц

1.

2.

3.

4.

5.

6.

"__" ___________ 20__ г.

(дата)

М.П.

_______________

(подпись лица, действующего от имени поставщика социальных услуг)

_________________________

(расшифровка подписи)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Приняты заявление и документы от: __________________________________________.

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления и документов

Подпись должностного лица министерства

____________________

_________________

(число, месяц, год)

_________________________

(расшифровка подписи)".