(в ред. Указа Губернатора Омской области от 11.05.2023 N 99)
Руководителю
государственного учреждения Омской
области - многофункционального
центра предоставления
государственных и муниципальных
услуг
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя _____________ ______________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
5. Дата рождения __________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
(почтовый индекс, наименование
___________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус,
квартира)
7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование | серия и номер | ||
кем выдан | когда выдан |
8. Прошу назначить единовременную денежную выплату (далее - выплата) мне, гражданину, заключившему контракт с Министерством обороны Российской Федерации о прохождении военной службы в подразделениях резерва второй очереди Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации (именные подразделения Омской области) на срок не менее 3 месяцев в целях участия в специальной военной операции.
9. Сведения о получателе выплаты (заполняется, если заявитель желает перечислить выплату другому лицу):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан | |
Адрес регистрации по месту жительства |