Приложение N 1
к Регламенту
Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) Исх. от _______________ N _______________ поступило в ____________________________ (наименование уполномоченного органа) дата ________________ N ________________ | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства | ||||||
Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес места жительства, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства | ||||||
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства | ||||||
Маршрут движения | ||||||
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | ||||||
На срок | с | по | ||||
На количество поездок | ||||||
Характеристика груза (при наличии груза): | Делимый | да | нет | |||
Наименование < 1> | Габариты (м) | Масса (т) | ||||
Длина свеса (м) (при наличии) | ||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))) | ||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||
Расстояния между осями (м) | ||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | ||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | ||||||
(должность) | (подпись) | (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||